Autorização de uso de Imagem

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM, PERFORMANCE, NOME E VOZ EM VÍDEO E FOTO

1.         Eu,........................................................................................................, portador (a) do                documento de identidade nº................................................... e do CPF nº. ........................................................, residente e domiciliado à rua ........................................................................, n°..........., bairro.............................. – Município........................./SP, responsável legal pelo (a).............................................................................................................. autorizo a Prefeitura de _________ a fazer a utilização da minha imagem, assim como performance, nome e voz, de vídeo e fotos para o desenvolvimento de material institucional, visando promover campanha de interesse público, como forma de divulgar campanhas e serviços públicos,  em situações internas e quaisquer outros meios de comunicação, sem limitação de tempo, de âmbito territorial (Brasil/Exterior) e número de emissões.
2. Outorgo, em caráter irrevogável e irretratável, plena cessão para uso irrestrito da referida obra com o seu concurso pessoal, abrindo mão de qualquer remuneração por uso a título de participação individual, obrigando quaisquer terceiros interessados, sejam herdeiros     ou sucessores a aceitá-la e cumpri-la.

________, _____de _____________ de 201__.

1.       __________________________
2.  
3.      Assinatura